[체험신청서류1] 자립체험 프로그램 참가 신청서

희망디딤돌 인천센터 장기 자립체험 프로그램 참가 신청서
성 명		생년월일
성 별	□ 남 □ 여	개인휴대폰번호
담당자 성명		담당자(기관)연락처
기관유형	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 □ 기타( )
생활 현황	□ 대학생 □ 직업훈련 □취업(직장: ) □ 보호연장 □ 기타 ( ) - 등교/출근 시간: - 하교/퇴근 시간: - 아르바이트 시간: - 학원 또는 기타 외부활동 시간:
월 소득	□ 월 원 *아르바이트, 월급 등		국가 지원	□ 원 *기초생활수급비, 자립수당 등
건강상태	□ 복용중인 약( ) □ 장애 여부( ) □ 특이사항 ( ) □ 해당사항 없음 ※ 상담기관 - □ 이용 □ 비이용
특이사항	※ 체험기간동안 희망디딤돌 인천센터에서 꼭 알아야 할 사항 기재
희망 체험일정 ( 개월)	참가희망일정 : 20 년 월 일 ~ 월 일 ※ 체험일정은 센터 내부 일정에 따라 조정될 수 있음 ※ 명확한 희망 날짜 기입 필수
※ 본인은 상기 내용과 같이 희망디딤돌 인천센터에서 실시하는 자립체험 프로그램 참가를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명/날인) ※ 신청인 보호자(또는 기관) 확인 위 신청인의 자립체험 프로그램 참가신청을 확인하였습니다. 20 년 월 일 보호자(기관명) (서명/날인) 희망디딤돌 인천센터 귀중

[체험신청서류2] 참가자 상세 확인서

참가자 상세 확인서

01 청소년 일반사항	성명		소속
	연락처		직위
	청소년 성명
	청소년과의 관계
02 청소년의 현재 상황	보호자는 청소년의 아래 사항에 대해 정확하게 기재 부탁드립니다. - 주거상황, 일상생활, 경제상황, 진로준비 및 취업, 심리정서 상태 - 질병, 복용하는 약, 장애, 범죄 이력 등 정확하게 기재 요청
03 특이사항

본인은 위와 같이 (청소년 성명)을/를 희망디딤돌 인천센터 자립체험실 참가대상자로 확인합니다.

20   년   월   일	확인자                    (서명/날인)

희망디딤돌 인천센터 귀하

[체험신청서류3] 자립체험 설문지

장기 자립체험 사전 설문지

프로그램 참가신청 아동 및 청소년의 보호자 또는 기관에서는 참여를 원하는 아동 및 청소년이 이 자립체험

설문지를 작성해 참가신청서[붙임 1]와 함께 제출할 수 있도록 해 주시기 바랍니다.

작성일:                                       신청자 이름:

본인이 자립체험 프로그램에 참여를 신청한 이유는 무엇입니까?(신청 동기)

왜 이 자립체험이 본인에게 필요한지 등을 포함하여 100자 이상 작성 부탁드립니다.

2. 체험 기간 동안 무엇을 하며 지낼 계획입니까?(구체적으로 기입)

체험 기간 동안 어떠한 활동 및 생활을 할 것인지와 체험 기간동안 본인이 달성하고자 기대하는 점을 포함하여 100자 이상 작성 부탁드립니다.

3. 여러분은 자립체험 기간 동안 본인이 어떤 생활을 할 것으로 예상하고 있습니까?

기대하는 부분:

걱정되는 부분:

4. 여러분은 자립체험 기간 중 꼭 하고 싶은 경험이 있습니까?

5. 본인의 성격, 특성과 관련하여 참고해야 할 사항은 무엇입니까?

6. 본인이 생각하는 ‘자립’은 무엇입니까? 자립을 위해 본인 스스로 어떤 준비를 해야한다고 생각합니까?

7. 자립을 위해 다른 사람 또는 기관으로부터 도움 또는 지원이 필요하다고 생각합니까? 도움이나 지원이 필요하다면 어떤 것입니까?

8. 여러분이 현재 살고 있는 곳을 퇴소하여 자립생활을 시작할 때, 다음 중 어떤 유형의 주거에서 생활하고 싶습니까? (                 )

① LH임대주택              ② 본인이 구한 전세·월세              ③ 직장 기숙사

④ 자립생활관               ⑤ 기타(                          )

[체험신청서류4] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

자립체험 프로그램 참가자 개인정보 수집·이용·제공 동의서

희망디딤돌 인천센터는 자립체험 프로그램 운영에 필요한 프로그램 참가 신청인 개인정보 수집·이용·제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1) 개인정보의 수집 및 이용목적: 자립체험 프로그램 대상자 선정, 프로그램 운영 및 관리, 홍보자료(사진·영상 등) 제작에 필요한 자료로 사용하기 위함

2) 개인정보 수집항목

개인식별정보: 성명, 주민등록번호, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

선택정보: 계좌정보(거래은행, 계좌번호), 거주시설 유형, 현재 상황(재학, 훈련 등)

시각정보: 프로그램 활동 중 촬영되는 사진 및 영상자료

3) 개인정보의 보유 및 이용기간: 위 개인정보는 개인정보 수집·이용에 관한 동의일로부터 자립체험 프로그램 참여 기간 동안 보유·이용됨. 단, 사진 및 영상자료는 기관 홍보 및 사업성과 기록 목적에 한하여 보관될 수 있음

4) 귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집·이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집·이용을 거부할 경우 자립체험 프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 희망디딤돌 인천센터가 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

1) 개인정보를 제공받는 자: 삼성DS사회공헌단, 사회복지공동모금회

2) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 삼성DS사회공헌단 및 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

3) 제3자에게 제공하는 개인정보 항목

개인식별정보: 생명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

선택정보: 계좌정보(거래은행, 계좌번호), 거주시설 유형, 현재 상황(재학, 훈련 등)

시각정보: 프로그램 활동 중 촬영되는 사진 및 영상자료

4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 삼성DS사회공헌단 및 사회복지공동모금회가 정한 보존기간

5) 귀하는 정보제공의 주체로 희망디딤돌 인천센터가 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우 자립체험 프로그램 참여가 불가능 할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 희망디딤돌 인천센터가 개인정보를 수집·이용하는데동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 이와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하는 데 동의합니다.

20    년    월    일    신청인                                  (서명/날인)

희망디딤돌 인천센터 귀중

[체험신청서류5] 자립체험 프로그램 개인정보 제공

자립체험 프로그램 참여를 위한 개인정보 제공
희망디딤돌 인천센터에서는 자립체험 프로그램 참여를 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집하오니, 확인 후 정보를 기입하여주시기 바랍니다. - 수집정보 : 주민등록번호, 은행 계좌번호 - 수집사유 : 보험가입, 자립체험비 지급 - 파 기 일 : 자립체험 프로그램 종료 당일 즉시파기
성 명
주민등록번호	*상해보험 가입 시 필요
은행 계좌번호	은행명:
	예금주: * 본인 명의의 계좌를 기입할 것
	계좌번호:
	※ 예금주와 체험 참가자의 관계: ※ 대리인 통장 사용 사유: * 본인 명의 계좌가 아닐 경우만 기입
※ 상기 본인은 희망디딤돌 인천센터에서 실시하는 자립체험 프로그램을 위해 다음과 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명/날인) ※ 신청인 보호자(또는 기관) 확인 위 신청인의 자립체험 프로그램 참가신청 및 개인정보 제공 내용을 확인하였습니다. 년 월 일 보호자(기관명) (서명/날인) 희망디딤돌 인천센터 귀중