[필수서류1] 경계선 지능 지원 신청서

희망디딤돌 인천센터 경계선 지능 보호(연장)아동 지원 신청서
신청구분	□ 개인 □ 기관
성 명			생년월일
성 별	□ 남 □ 여		개인휴대폰번호
담당자 성명			담당자(기관)연락처
이메일주소	@
기관유형	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 □ 기타( )
기관명 / 주소
보호아동 여부	□ 보호아동 □ 보호연장아동
신청내용	신청영역 (중복가능)	□ 1:1 진로상담 □ 의사소통기술교육 □ 문화여가비 지원 ※ 문화여가비 지원은 단독 신청 불가
	신청사유
	프로그램 참여여부	희망디딤돌 인천센터 프로그램에 참여한 경험이 있나요? □ 네(프로그램명: ) □ 아니오
경계선 지능 관련	지능검사 실시여부	□ 실시함 □ 실시하지 않음
	지능검사 (실시한 경우)	실시년도/월 : 점수 :
	*지능검사를 실시한 경우 <웩슬러 지능검사 전체지능지수 70~85점> 검사결과지 제출 *경계선 지능 의심 아동: 선별 체크리스트 제출
※ 본인은 상기 내용과 같이 희망디딤돌 인천센터에서 실시하는 자립지원 프로그램을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명/날인) 희망디딤돌 인천센터 귀중

[필수서류2] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

자립지원 프로그램 개인정보 수집·이용·제공 동의서

희망디딤돌 인천센터는 자립지원 프로그램 운영에 필요한 프로그램 참가 신청인 개인정보 수집·이용·제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1) 개인정보의 수집 및 이용목적: 자립지원 프로그램 대상자 선정, 프로그램 운영 및 관리, 홍보자료(사진·영상 등) 제작에 필요한 자료로 사용하기 위함

2) 개인정보 수집항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(대폰 번호, 이메일), 거주시설 등

시각정보: 프로그램 활동 중 촬영되는 사진 및 영상자료

3) 개인정보의 보유 및 이용기간: 5년

4) 귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집·이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집·이용을 거부할 경우 자립지원 프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 희망디딤돌 인천센터가 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

1) 개인정보를 제공받는 자: 삼성DS사회공헌단, 사회복지공동모금회

2) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 삼성DS사회공헌단 및 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

3) 제3자에게 제공하는 개인정보 항목

개인식별정보: 생명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일) 등

시각정보: 프로그램 활동 중 촬영되는 사진 및 영상자료

4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

5) 귀하는 정보제공의 주체로 희망디딤돌 인천센터가 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우 자립지원 프로그램 참여가 불가능 할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 희망디딤돌 인천센터가 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 이와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하는 데 동의합니다.

20    년    월    일    신청인            (서명/날인)

희망디딤돌 인천센터 귀중

[필수서류3-1] 경계선 지능 선별 체크리스트 고등학생(지능검사 결과지가 없는 경우 제출)

경계선 지능 선별 체크리스트(고등학생 대상)

평가자		검사일	년 월 일
기관명		아동이름

점수	원점수: 점
집단 판정	경계선 지능 위험군	경계선 지능 탐색군	일반군
	□	□	□
고등학생	156점 이상	146점 ~ 155점	145점 이하

※ 다음의 문항을 잘 읽으시고, 대상 아동에 해당되는 것에 표시해 주세요(보호자 평가)

번호	문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	대체로 그렇다	매우 그렇다
1	여러 번 반복해서 알려준 내용을 잘 기억하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
2	전날 있었던 일을 구체적으로 기억하거나 이야기하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
3	방금 들은 말도 다시 물어보는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
4	간단한 지시를 받아도 빠르게 반응하거나 행동하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
5	익숙하지 않은 질문을 받으면 대답이 늦거나 말하지 못하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
6	과제나 숙제를 할 때, 예상했던 시간보다 더 오래걸리는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
7	한 가지 일에 집중하지 못하고 금방 딴짓을 하거나 자리를 뜨는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
8	과제가 조금만 어려워져도 주의가 매우 쉽게 흐트러지는 편이다.	①	②	③	④	⑤
9	주의가 한번 흐트러지면 다시 집중하기 힘들어한다.	①	②	③	④	⑤
10	여러 사람이 이야기하는 상황에서 필요한 말만 선택적으로 듣기 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
11	문제상황에서 원인과 결과를 파악하지 못하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
12	잘못을 하여 혼날 때, 자신이 왜 혼나고 있는지 정확하게 알지 못하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
13	같은 내용도 표현이 달라지면 이해하기 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
14	이미 알고 있는 내용을 비슷한 상황에서 응용하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
15	비슷한 상황에서 공통점을 잘 찾아내지 못하거나 전혀 다른 상황에서 차이점을 잘 찾아내지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
16	해야 할 일이 많을 때, 어떤 일을 가장 먼저 해야 할지 정하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
17	복합적인 과제를 할 때, 작은 부분이나 단계로 나누어 살펴보는 것을 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
18	주변 사람들에게 들었던 다양한 의견을 합쳐 이야기하는 것을 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
19	학교에서 배운 내용과 자신의 경험을 연결하여 이야기하는 것을 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
20	책이나 영상을 본 후, 주요 내용을 간단히 요약하는 것을 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
21	사용하는 어휘의 수준이 또래보다 낮은 편이다.	①	②	③	④	⑤
22	대화할 때 자주 사용하는 몇몇 단어만 반복하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
23	뉴스나 신문기사에서 나오는 단어(예, 한자어나 외래어)는 이해하지 못하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
24	글을 쓸 때, 맞춤법을 자주 틀리는 편이다.	①	②	③	④	⑤
25	글을 쓸 때, 어색한 표현이 많다.	①	②	③	④	⑤
26	글을 쓸 때, 문장이 단순하거나 문장의 길이가 짧은 경우가 많다. (예, 엄마가 시장에 갔다. 시장에서 과일을 사 왔다. 내가 좋아하는 과일이었다.)	①	②	③	④	⑤
27	이야기나 설명을 듣고, 숨은 의미(비유, 의도)를 파악하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
28	글을 읽은 후, 주제나 요점을 잘 말하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
29	말을 할 때, 주어나 목적어를 빠뜨리거나 말 끝을 얼버무려 전달력이 떨어지는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
30	말하거나 글을 쓸 때, 처음부터 끝까지 일관된 흐름을 유지하며 자신의 생각을 전달하는 것을 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
31	대화할 때 상대방의 의도를 정확하게 파악하지 못하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
32	다른 사람의 반응에 아랑곳하지 않고 자기가 하고싶은 말만 계속하려는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
33	또래 친구와 갈등이 생겼을 때 잘 해결하지 못하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
34	또래 친구와 갈등을 피하려고 친구의 말이나 행동에 무조건 따르는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
35	새 학년이 시작될 때, 친구를 사귀고 관계를 유지하는 데 어려움을 겪는다.	①	②	③	④	⑤
36	동갑 친구보다는 어린 동생과 어울리는 것을 선호한다.	①	②	③	④	⑤
37	실제 친구를 만나는 것보다 온라인(게임, SNS) 친구와 대화하는 것을 더 편안해한다.	①	②	③	④	⑤
38	기분이 슬프거나 화가 날 때, 자신의 기분을 잘 설명하지 못하는 경우가 많다. (예, 슬픔, 분노, 속상함 등을 짜증이라는 한 단어로 표현하거나 그냥 괜찮다고 말함)	①	②	③	④	⑤
39	자기 자신에 대해 자존감이 낮은 편이다.	①	②	③	④	⑤
40	대부분의 사람들이 자신을 좋아하지 않을 것이라고 생각하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
41	주변 어른에게 과도하게 의존하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
42	다른 사람의 말을 쉽게 믿고 속는 경우가 많아 손해를 자주 보는 편이다.	①	②	③	④	⑤
43	어떤 일을 스스로 결정해야 할 때 주저하거나 망설인다.	①	②	③	④	⑤
44	스트레스가 쌓이면 화를 참지 못하고 갑자기 폭발하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
45	매사에 의욕이 없고 무기력한 편이다.	①	②	③	④	⑤
46	새로운 일은 잘 시도하지 않거나, 하다가도 금세 포기하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
47	평소에 자신감이 없고 기가 죽어있는 편이다.	①	②	③	④	⑤
48	다른 사람의 눈치를 많이 보는 편이다.	①	②	③	④	⑤
49	발표나 질문 등 주목받는 상황을 피하기 위해 눈을 피하거나 고개를 숙이는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
50	과도한 미디어(SNS, 유튜브, 게임) 사용으로 인해 식사, 수면, 대인관계 등 일상생활에 지장이 있는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
51	불안이나 걱정이 생길 때, 스스로 감정이나 행동을 다스리기 어려운 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
52	용돈을 받으면 계획없이 다 써버리는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
53	학교나 사회에서 지켜야 하는 규칙이나 예절을 잘 따르지 않는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
54	잘못을 했을 때, 스스로 인정하고 사과하지 않는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
55	친구나 교사, 부모 등 주변 사람과의 약속을 잘 지키지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
56	자신이 좋아하는 일을 알지 못한다.	①	②	③	④	⑤
57	미래의 직업 선택에서 자신에게 가장 중요한 것이 무엇인지(예: 흥미, 급여, 안정성 등) 알지 못한다.	①	②	③	④	⑤
58	자신의 진로에 대한 관심이 없다.	①	②	③	④	⑤
59	자신이 원하는 직업을 갖기 위해 무엇을 해야 하는지 알지 못한다.	①	②	③	④	⑤
60	현실적으로 불가능한 진로계획을 가지고 있다.	①	②	③	④	⑤
61	가족 또는 주변의 도움없이 스스로 진로계획을 세울 수 없다.	①	②	③	④	⑤

출처 : 국가기초학력지원포털

[필수서류3-2] 경계선 지능 선별 체크리스트 중학생(지능검사 결과지가 없는 경우 제출)

중학교 경계선 지능 학생 선별 체크리스트(중학생 대상)

평가자		검사일	년 월 일
기관명		아동이름

점수	원점수: 점
집단 판정	경계선 지능 위험군	경계선 지능 탐색군	일반군
	□	□	□
중학생	140점 이상	131점 ~ 139점	130점 이하

※ 다음의 문항을 잘 읽으시고, 대상 아동에 해당되는 것에 표시해 주세요(보호자 평가)

번호	문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	대체로 그렇다	매우 그렇다
1	여러 번 반복해서 알려준 내용을 잘 기억하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
2	전날 있었던 일을 구체적으로 기억하거나 이야기하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
3	방금 들은 말도 다시 물어보는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
4	간단한 지시를 받아도 빠르게 반응하거나 행동하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
5	익숙하지 않은 질문을 받으면 대답이 늦거나 말하지 못하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
6	과제나 숙제를 할 때, 예상했던 시간보다 더 오래걸리는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
7	한 가지 일에 집중하지 못하고 금방 딴짓을 하거나 자리를 뜨는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
8	과제가 조금만 어려워져도 주의가 매우 쉽게 흐트러지는 편이다.	①	②	③	④	⑤
9	주의가 한번 흐트러지면 다시 집중하기 힘들어한다.	①	②	③	④	⑤
10	여러 사람이 이야기하는 상황에서 필요한 말만 선택적으로 듣기 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
11	문제상황에서 원인과 결과를 파악하지 못하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
12	잘못을 하여 혼날 때, 자신이 왜 혼나고 있는지 정확하게 알지 못하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
13	같은 내용도 표현이 달라지면 이해하기 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
14	이미 알고 있는 내용을 비슷한 상황에서 응용하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
15	비슷한 상황에서 공통점을 잘 찾아내지 못하거나 전혀 다른 상황에서 차이점을 잘 찾아내지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
16	해야 할 일이 많을 때, 어떤 일을 가장 먼저 해야 할지 정하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
17	복합적인 과제를 할 때, 작은 부분이나 단계로 나누어 살펴보는 것을 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
18	주변 사람들에게 들었던 다양한 의견을 합쳐 이야기하는 것을 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
19	학교에서 배운 내용과 자신의 경험을 연결하여 이야기하는 것을 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
20	책이나 영상을 본 후, 주요 내용을 간단히 요약하는 것을 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
21	사용하는 어휘의 수준이 또래보다 낮은 편이다.	①	②	③	④	⑤
22	대화할 때 자주 사용하는 몇몇 단어만 반복하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
23	뉴스나 신문기사에서 나오는 단어(예, 한자어나 외래어)는 이해하지 못하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
24	글을 쓸 때, 맞춤법을 자주 틀리는 편이다.	①	②	③	④	⑤
25	글을 쓸 때, 어색한 표현이 많다.	①	②	③	④	⑤
26	글을 쓸 때, 문장이 단순하거나 문장의 길이가 짧은 경우가 많다.(예, 엄마가 시장에 갔다. 시장에서 과일을 사 왔다. 내가 좋아하는 과일이었다.)	①	②	③	④	⑤
27	이야기나 설명을 듣고, 숨은 의미(비유, 의도)를 파악하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
28	글을 읽은 후, 주제나 요점을 잘 말하지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
29	말을 할 때, 주어나 목적어를 빠뜨리거나 말 끝을 얼버무려 전달력이 떨어지는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
30	말하거나 글을 쓸 때, 처음부터 끝까지 일관된 흐름을 유지하며 자신의 생각을 전달하는 것을 어려워한다.	①	②	③	④	⑤
31	대화할 때 상대방의 의도를 정확하게 파악하지 못하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
32	다른 사람의 반응에 아랑곳하지 않고 자기가 하고싶은 말만 계속하려는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
33	또래 친구와 갈등이 생겼을 때 잘 해결하지 못하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
34	또래 친구와 갈등을 피하려고 친구의 말이나 행동에 무조건 따르는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
35	새 학년이 시작될 때, 친구를 사귀고 관계를 유지하는 데 어려움을 겪는다.	①	②	③	④	⑤
36	동갑 친구보다는 어린 동생과 어울리는 것을 선호한다.	①	②	③	④	⑤
37	실제 친구를 만나는 것보다 온라인(게임, SNS) 친구와 대화하는 것을 더 편안해한다.	①	②	③	④	⑤
38	기분이 슬프거나 화가 날 때, 자신의 기분을 잘 설명하지 못하는 경우가 많다. (예, 슬픔, 분노, 속상함 등을 짜증이라는 한 단어로 표현하거나 그냥 괜찮다고 말함)	①	②	③	④	⑤
39	자기 자신에 대해 자존감이 낮은 편이다.	①	②	③	④	⑤
40	대부분의 사람들이 자신을 좋아하지 않을 것이라고 생각하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
41	주변 어른에게 과도하게 의존하는 편이다.	①	②	③	④	⑤
42	다른 사람의 말을 쉽게 믿고 속는 경우가 많아 손해를 자주 보는 편이다.	①	②	③	④	⑤
43	어떤 일을 스스로 결정해야 할 때 주저하거나 망설인다.	①	②	③	④	⑤
44	스트레스가 쌓이면 화를 참지 못하고 갑자기 폭발하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
45	매사에 의욕이 없고 무기력한 편이다.	①	②	③	④	⑤
46	새로운 일은 잘 시도하지 않거나, 하다가도 금세 포기하는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
47	평소에 자신감이 없고 기가 죽어있는 편이다.	①	②	③	④	⑤
48	다른 사람의 눈치를 많이 보는 편이다.	①	②	③	④	⑤
49	발표나 질문 등 주목받는 상황을 피하기 위해 눈을 피하거나 고개를 숙이는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
50	과도한 미디어(SNS, 유튜브, 게임) 사용으로 인해 식사, 수면, 대인관계 등 일상생활에 지장이 있는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
51	불안이나 걱정이 생길 때, 스스로 감정이나 행동을 다스리기 어려운 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
52	용돈을 받으면 계획없이 다 써버리는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
53	학교나 사회에서 지켜야 하는 규칙이나 예절을 잘 따르지 않는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
54	잘못을 했을 때, 스스로 인정하고 사과하지 않는 경우가 많다.	①	②	③	④	⑤
55	친구나 교사, 부모 등 주변 사람과의 약속을 잘 지키지 못하는 편이다.	①	②	③	④	⑤

출처 : 국가기초학력지원포털